Фармацевтическое консультирование при запорах





Проблема запора может появиться в любом возрасте, в т. ч. и у новорожденного малыша и дошкольника. Более того, считается, что это наиболее распространенная патология ЖКТ у детей, и она требует обязательного лечения.
Запором называют нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации. У новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (от 2 до 6 раз в сутки). Постепенно с возрастом кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (около 6 месяцев) дефекация осуществляется в пределах 1—2 раз в день. Такая же частота стула отмечается у детей, находящихся на искусственном вскармливании. У здоровых детей первого года жизни стул чаще бывает кашицеобразной консистенции.
Физиология запора
Передвижение каловых масс осуществляется благодаря сокращению мышц кишечника под влиянием нервных окончаний.
Продвижение кала сверху вниз по кишечнику происходит в результате его волнообразных сокращений — перистальтики. Позывы на дефекацию возникают, когда каловые массы поступают в прямую кишку, растягивают ее и раздражают нервные окончания, которые там находятся. У детей старшего возраста дефекация осуществляется сознательно под контролем ЦНС. Общая незрелость нервно-мышечного аппарата детей первых месяцев жизни может способствовать задержке каловых масс.
Запоры можно разделить на органические и функциональные. Органические запоры связаны с пороками развития (анатомическими дефектами) какого-либо отдела толстого кишечника. Чаще всего органические запоры проявляются с рождения в виде отсутствия самостоятельного стула. Причинами органических запоров чаще всего являются болезнь Гиршпрунга и долихосигма.
Могут быть и приобретенные запоры, связанные с ≪анатомическими дефектами кишечника≫, возникшими в результате хирургических вмешательств в области прямой кишки или в брюшной полости, т. е. с развитием спаек. При исключении органической причины запоры считаются функциональными.
Признаки и течение запора
О запоре говорят не только при задержке стула. Запором считают также те случаи, когда у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота стула соответствует возрастной норме. Дефекация у ребенка может быть ежедневной, но сопровождаться натуживанием, изменением характера стула (≪большой≫ диаметр калового цилиндра, ≪овечий≫ кал − плотный, разделенный на мелкие фрагменты). Данная ситуация также характерна для нарушения функции толстого кишечника и может быть охарактеризована как хронический запор − наличие акта дефекации менее чем 6 раз за неделю для детей до 3-летнего возраста и менее 3 раз в неделю для детей старше 3 лет. Запоры у детей часто сопровождаются болями в животе, на которые они нередко реагируют плачем и беспокойством.
Принципы лечения запоров
Лечение запоров у детей требует индивидуального подхода. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно бывает изменить характер питания, образ жизни. Важное место занимает выработка адекватных поведенческих стереотипов: тренировка привычки регулярно посещать туалет, правильное ≪приучение к горшку≫, документирование каждой дефекации (время, количество, место), поощрение продуктивного сидения в туалете. Лечение запора требует и диетических мер. В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза.
Грудным детям целесообразно ввести в ≪меню≫ фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Важную роль играет достаточный прием жидкости.
Всем детям старшего возраста должен назначаться ≪стол №3≫. Эта диета включает химически, механически и термически раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон. К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся черный хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты. Особенностью диеты №3 при повышенной двигательной активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничение продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста). Кратность приема пищи при этом увеличивается до 5—6 раз в сутки.
При гипермоторных запорах применяются слабоминерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде. Минеральную воду детям назначают из расчета 3—5 мл/кг массы тела на прием 2—3 раза в день за 40 минут до еды. Отметим, что превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьезными нарушениями обмена веществ.
Медикаментозная терапия
Необходимость в применении слабительных средств возникает только при неэффективности диетических мер. Назначение слабительных требует дифференцированного и индивидуального подхода.
Все слабительные ЛС можно разделить на следующие группы:
✓ усиливающие секрецию, или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки: кора крушины, лист сенны, сеннозиды А и Б (Регулакс), касторовое масло, бисакодил, натрия пикосульфат;
✓ осмотические (солевые) слабительные: магния сульфат, лактулоза (ДюфалакR), макрогол;
✓ увеличивающие объем содержимого кишечника: слоевища морской капусты, семя льна;
✓ способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, Мукофальк.

Незрелость нервномышечного аппарата новорожденных может способствовать задержке каловых масс.

Рассмотрим подробнее свойства слабительных препаратов, применяемых в педиатрии.
Листья сенны содержат эмодин, хризофановую кислоту и другие вещества.
Слабительное действие этого ЛС наступает обычно через 6—10 часов после приема. Листья сенны применяют при хронических запорах у детей 2—3 раза в день. Пациентам 2—4 лет назначают 1 ч. л. водного настоя, приготовленного из расчета 5—10 г на 100 мл воды. У детей 5—7 лет разовая доза равна 1 дес. ложке, у пациентов 8—14 лет − 1 ст. л.
Масло касторовое при приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рицинолевой кислоты, вызывающей раздражение рецепторов кишечника и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект развивается через 5—6 часов. В качестве слабительного средства касторовое масло назначают внутрь подросткам по 15—30 г, детям — по 5—15 г на прием. В форме желатиновых капсул ЛС применяется у подростков в количестве 15—30 штук, у детей до 12 лет — по 5—15 штук в течение 30 минут.
Регулакс в форме жевательных кубиков (сеннозиды А и Б) обладает слабительным и ветрогонным действием. Активность этого препарата обусловлена торможением абсорбции ионов натрия, воды, D-ксилозы и стимуляцией секреции натрия и воды в просвет кишечника за счет увеличения концентрации простагландинов класса E2 в его стенке. Все это приводит к увеличению объема кишечного содержимого и повышению моторики толстой кишки. Помимо этого, продукты, образующиеся из сеннозидов под действием ферментативных систем нормальной микрофлоры кишечника, оказывают непосредственное влияние на рецепторный аппарат слизистой оболочки ободочной кишки, что также вызывает усиление перистальтики. У детей 1—3 лет Регулакс применяется по 0,5—1 кубику утром, 4—12 лет − по 1—2 кубика также утром, у подростков — по 1—3 кубика на ночь.

Лактулоза оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника.

Бисакодил обладает слабительным и ветрогонным действием, связанным с повышением секреции слизи в толстом кишечнике, ускорением и усилением его перистальтики. Внутрь его назначают детям в возрасте 2—8 лет по 5 мг, 8—14 лет − по 10 мг и подросткам − по 5—15 мг на прием. Препарат принимают однократно на ночь или утром за 30 минут до еды. Ректально препарат применяют также 1 раз в сутки: у детей в возрасте 2—7 лет − по 5 мг, 8—14 лет − по 10 мг, у подростков − 10—20 мг.
Натрия пикосульфат уменьшает всасывание электролитов и воды, усиливает перистальтику кишечника. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате чего ускоряется продвижение кишечного содержимого. Действие наступает через 10—12 часов после приема.
Препараты натрия пикосульфата применяются внутрь перед сном. У детей старше 4 лет начальная доза равна 5—10 каплям. В зависимости от полученного эффекта дозу при последующих приемах увеличивают или уменьшают.
Дюфалак® (лактулоза) оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, благотворно влияет на кишечную микрофлору, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония. Под влиянием препарата Дюфалак® происходит размножение ≪хороших≫ бактерий Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus bifi dus в кишечнике, под действием которых лактулоза расщепляется с образованием молочной кислоты (в основном) и частично муравьиной и уксусной кислот. При этом увеличивается осмотическое давление и снижается pH в просвете толстого кишечника, что приводит к миграции аммиака из крови в кишечник, его ионизации и удержанию, а также к увеличению объема каловых масс и усилению перистальтики кишечника. Выведение связанных ионов аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта.
Действие препарата Дюфалак® наступает через 24—48 часов после введения. Детям до 14 лет препарат назначают в первые 3 дня по 15 мл, далее − по 10 мл/сут. У пациентов 1—6 лет суточная доза составляет 5—10 мл, у грудных детей − 5 мл.
Макрогол − высокомолекулярное вещество, которое с помощью водородных связей способно удерживать молекулы воды. При приеме внутрь это ЛС увеличивает объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению его перистальтики. Слабительное действие проявляется через 24—48 часов после приема, а нормализация стула достигается в течение недели.
Средняя терапевтическая доза препаратов макрогола для подростков составляет 20 г/сут. Принимают утром в виде питьевого раствора (из расчета 10 г препарата на 100 г воды). У маленьких пациентов (с 6 месяцев) в целях лечения запора при сочетанной гастроэнтерологической патологии разовая доза составляет 10−20 г. Курс лечения 5—10 дней.
Масло вазелиновое (парафин жидкий) при приеме внутрь не всасывается и размягчает каловые массы. Увеличивает объем кишечного содержимого и стимулирует опорожнение кишечника. Оно показано детям с условно рефлекторными или ≪сдерживающими≫ запорами. Вазелиновое масло не всасывается в кишечнике, при кратковременном применении незначительно влияет на всасывание питательных веществ, электролитов и жирорастворимых витаминов. Подросткам при хронических запорах вазелиновое масло назначают внутрь по 1—2 ст. л. в день в промежутках между приемами пищи курсом не более 7 дней. У детей доза уменьшается в соответствии с возрастом: до 1 года — по 2,5 — 5 мл 2—3 раза в день между приемами пищи, в диапазоне 1—3 лет — по 5—10 мл, после 4 лет — 10—15 мл.
В препарате Мукофальк активным компонентом выступают гидрофильные волокна оболочки семян подорожника, которые удерживают воду в количестве, во много раз превосходящем их массу, за счет чего увеличивается объем и размягчается консистенция кала, облегчается его пассаж. Препарат практически не всасывается из ЖКТ. Мукофальк назначается детям с 12 лет по 1 ч. л. 2—6 раз в сутки. Перед употреблением 1 ч. л. гранул высыпают в стакан, который медленно наполняют холодной водой, затем содержимое размешивают, тотчас выпивают и запивают еще одним стаканом жидкости (в сутки необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости).





Комментарии:

Добавить комментарий